समाजले डाक्टरलाई 'ज्यान बचाउने व्यक्ति' का रूपमा हेर्छ र आफू बिरामी हुँदा उपचारका लागि उसले पूर्ण रूपमा आफ्नो शरीर डाक्टरलाई सुम्पिएको हुन्छ।
बिरामीका लागि डाक्टर भनेको एउटा आशा, भरोसा र जीवनको अन्तिम सहाराजस्तै बनेको हुन्छ।
बिरामीले आफ्नो डाक्टरसँग बनाएको यो अगाध विश्वासको सम्बन्ध निकै आत्मीय र सुन्दर हुन्छ र डाक्टरले पनि आफ्नो बलबुताले भ्याएसम्म बिरामीको उपचार र सेवा गरेको नै हुन्छ।
तर के बिरामीले पनि यो सम्बन्धभित्र लुकेको एउटा महत्वपूर्ण सत्य बुझेको हुन्छ त? कहिल्यै त्यो 'सेतो कोट' भित्रको मानिस पनि एउटा सामान्य मानिस नै हो, ऊ कुनै विशेष मानव होइन, उसलाई पनि थकान हुन्छ, डर लाग्छ, ऊ पनि गहिरो पारिवारिक, सामाजिक, आर्थिक समस्या वा अन्य तनाव वा मानसिक पीडाबाट गुज्रिरहेको हुन सक्छ है भनेर आत्मसात गरिएको हुन्छ वा हुँदैन होला?
नेपालका प्रायः जसो चिकित्सक र स्वास्थ्यकर्मीहरू आज अत्यधिक कामको चाप, आर्थिक असुरक्षा, सीमित स्रोतसाधन, सामाजिक दबाब र असुरक्षित कार्य वातावरणमा सेवा दिन बाध्य छन्। यद्यपि उनीहरू बिरामीको उपचारमा दिलोज्यानले संलग्न भई लागिपरेका हुन्छन्, तर भित्रभित्रै आफै मानसिक रूपमा थाकिरहेका हुन्छन्।
अझ उपचारको क्रममा आइपर्ने कुनै पनि जटिलता, बिरामीको मृत्यु वा अन्य कुनै पनि किसिमको अनिच्छित चिकित्सकीय गल्ती हुन गयो भने त उनीहरूको जीवनमा अर्को ठूलो मानसिक संघर्ष नै सुरू हुन्छ।
यही अवस्थालाई चिकित्सकीय क्षेत्रमा धेरैले 'Second Suffering' अर्थात् 'मौन पीडा' भनेर वर्णन गर्ने गर्छन्।
नेपालमा कुनै पनि उपचार असफल भयो वा बिरामीको मृत्यु भयो भने धेरैजसो अवस्थामा तुरून्तै 'डाक्टरको लापरवाही' हो भन्ने निष्कर्ष बिरामी पक्ष र मिडियाहरूले निकालिहाल्ने अवस्था बन्दै गएको छ। यहाँ गल्ती र लापरवाही, दुई शब्दको अन्तर बुझ्न जरूरी छ।
वास्तवमा चिकित्सकीय गल्ती र चिकित्सकीय लापरवाही एउटै कुरा होइनन्। यी दुई विषयबीचको वैज्ञानिक र व्यावसायिक भिन्नता बुझ्न नसक्दा समाजमा गलत धारणा, दोषारोपण र चिकित्सक तथा स्वास्थ्यकर्मीप्रतिको अविश्वास बढ्दै गएको छ।
चिकित्सकीय गल्ती र चिकित्सकीय लापरवाहीमा फरक
कुनै पनि उपचारको क्रममा अनिच्छित रूपमा हुने त्रुटिलाई चिकित्सकीय गल्ती भनिन्छ, जुन कुनै चाहना वा सोचबिना नै हुन्छ। आधुनिक उपचार विधि र बिरामी सुरक्षा विज्ञानका अनुसार चिकित्सकीय त्रुटिहरू प्रायः सिस्टम फेलियर, मानवीय सीमितता र दबाबपूर्ण परिस्थिति (Human Limitation Under Pressure) को संयुक्त परिणाम हुन्छन्।
विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्लुएचओ) का अध्ययनहरूले के देखाएका छन् भने, धेरैजसो यस्ता अस्पतालजन्य त्रुटिहरू आपसी सञ्चार–समन्वयको कमी, कार्यबोझ, कमजोर व्यवस्थापकीय संरचना र अव्यवस्थित सेवा प्रणालीका कारण हुन्छन्, न कि व्यक्तिगत कमजोरीले मात्र।
नेपालको सन्दर्भमा यस्ता चिकित्सकीय गल्तीहरू हुन सक्ने सम्भावना र कारणहरू बढी छन्। हामीकहाँ सीमित डाक्टरले तोकिएको समयभित्र अत्यधिक बिरामी हेर्नुपर्ने अवस्था छ। अझ विशेषगरी देशका सरकारी अस्पतालमा कार्यरत चिकित्सकहरूले बिरामीको बढ्दो चापलाई दैनिक रूपमा नै व्यवस्थापन गर्नुपर्ने हुन्छ।
एकै दिनमा अत्यधिक बिरामी हेर्दा मानसिक र शारीरिक दबाब पैदा हुन्छ। न्युरोविज्ञानका अनुसार मानव मस्तिष्कले लामो समयसम्म लगातार उच्च तनावमा सही निर्णय स्थिर रूपमा लिन सक्दैन। त्यो अवस्थामा औषधि दिँदा गल्ती हुनु (Medication Error), रोगको गलत निदान (Wrong Diagnosis) वा ढिलो निर्णय (Delayed Decision) जस्ता समस्याहरू बढ्न सक्छन्।
यसरी थाकेको शरीर र मस्तिष्कले गरेका चिकित्सकीय निर्णय र उपचारहरूमा त्रुटि हुन सक्ने समस्यालाई विज्ञानले राम्ररी औंल्याएको छ।
तर चिकित्सकीय लापरवाही भने त्रुटिभन्दा नितान्त फरक विषय हो। त्यसैले त्रुटि र लापरवाहीलाई चिकित्सा पेशामा शतप्रतिशत भिन्न रूपमा हेरिन र व्याख्या गरिनुपर्छ।
कुनै पनि चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीले जानीजानी वा थाहा हुँदाहुँदै मान्यताप्राप्त चिकित्सकीय मापदण्डहरू उल्लंघन गर्दा वा न्यूनतम चिकित्सकीय दायित्व पूरा नगर्दा उत्पन्न हुने समस्याहरूलाई चिकित्सकीय लापरवाही भनिन्छ। यसलाई चिकित्सा सम्बन्धी अन्तर्राष्ट्रिय कानुनमा उचित सावधानी नराख्दा वा आफ्नो व्यावसायिक जिम्मेवारीपूर्वक कार्य नगर्दा उत्पन्न भएको तर टार्न सकिने क्षति भनेर परिभाषित गरिएको छ।
त्यसैले सबै चिकित्सकीय जटिलता वा गलत नतिजा लापरवाहीका हुँदैनन्। उपचारका लागि आएका सबै बिरामीलाई बचाउन नसकिनु वा उपचारमा जटिलता आउनुलाई स्वतः लापरवाही हो भन्न मिल्दैन।
यदि यो चिकित्सकीय त्रुटि र लापरवाहीबीचको भिन्नता बुझिएन र प्रत्येक घटनालाई 'लापरवाही' भनिदिने हो भने समाजमा केवल दोषारोपणको संस्कृति (Blame Culture) को विकास हुन जान्छ, जसले अन्ततोगत्वा बिरामीको स्वास्थ्य उपचार सेवा र प्रणाली स्वयंलाई कमजोर र अविश्वसनीय बनाउँछ।
नेपालको स्वास्थ्य प्रणाली र चिकित्सकीय गल्तीका प्रमुख कारणहरू
नेपालका सरकारी अस्पतालमा हुने चिकित्सकीय गल्तीको सबैभन्दा प्रमुख कारण भनेको त्यहाँ विद्यमान स्वास्थ्य जनशक्तिको कमी नै हो।
दोस्रो, अस्पतालमा भएका निम्न भौतिक पूर्वाधार हुन्।
डब्लुएचओले स्वास्थ्य सेवाको गुणस्तर सुधारका लागि चिकित्सक–बिरामी अनुपात १:१००० हुनुपर्ने भनेको छ।
तर नेपालमा यो अनुपात, खासगरी उपत्यकाबाहिर, अत्यधिक रूपमा उच्च छ। एक जना चिकित्सकले दिनमा करिब १००–३०० बिरामी हेर्नुपर्ने अवस्था छ। जबसम्म सरकारले एक जना चिकित्सकले उसलाई तोकिएको समयभित्र कति बिरामी हेर्ने भन्ने मापदण्ड तोक्न सक्दैन र त्यो समयमा जति बिरामी आए पनि सेवा दिनैपर्छ, चाहे त्यो केवल १–२ मिनेट नै किन नहोस् भन्ने सोच राख्छ, तबसम्म त्यस किसिमको स्वास्थ्य सेवा जनशक्तिको व्यवस्थापन नभएका अस्पतालहरूमा चिकित्सकीय त्रुटिको मात्रा अवश्य पनि उच्च हुने गर्छ।
कम समयमा बढी बिरामी हेरिँदा 'प्रति बिरामी समय' अत्यन्त कम हुन जान्छ, जसको प्रत्यक्ष असर उपचारको गुणस्तरमा पर्छ। जसले बिरामीको रोगको विस्तृत इतिहास लिने प्रक्रिया, शारीरिक परीक्षण र उचित परामर्श तथा परामर्शमार्फत मार्गदर्शन दिने कार्यमा चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीले दिनुपर्ने यथोचित समयमा कमी आउन गई रोगको उचित निदानमा गम्भीर त्रुटि आउन सक्छ।
अर्को महत्वपूर्ण समस्या भनेको चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीले लगातार गर्नुपर्ने कार्यबोझ हो। इमर्जेन्सी वार्डमा राउन्ड लिने र इएममा नयाँ र पुराना बिरामी जाँच गर्नुपर्ने कार्य कैयौं सरकारी अस्पतालहरूमा एकै चिकित्सकले धान्नुपर्ने अवस्था छ। जसले गर्दा चिकित्सकको निद्रा चक्र बिग्रिन जान्छ।
विभिन्न चिकित्सकीय अनुसन्धान पत्रका अनुसार लगातार १७–२४ घण्टासम्म नसुती जाग्राम बस्दा मानिसको सोच्ने, ध्यान केन्द्रित गर्ने, काम गर्ने तथा निर्णय गर्ने क्षमतामा ह्रास आउँछ। यस्तो अवस्थामा हुने मानसिक स्थिति वा कार्यक्षमतालाई त केही अध्ययनहरूले मदिरा सेवनपछि हुने नशासँग समेत तुलना गरेका छन्।
नेपालमा अर्को ठूलो चुनौती भनेको स्वास्थ्य सेवामा अत्यावश्यक पर्ने स्रोत, साधन र आधुनिकीकरणको कमी हुनु हो। हाम्रा धेरैजसो जिल्ला अस्पतालहरूमा आइसियू बेडको अभाव, भेन्टिलेटरको कमी, प्रयोगशाला परीक्षणमा ढिलाइ, आधुनिक सिटी स्क्यान, एमआरआई जस्ता सुविधा उपलब्ध नहुनु, पुरानै पद्धतिका उपचार प्रक्रिया कायम रहनुका साथै सुस्त र कमजोर रेफरल प्रणालीजस्ता समस्याहरू मुख्य रूपमा देखिन्छन्।
यस्ता विद्यमान समस्याहरूले बिरामीको उपचार सम्बन्धी निर्णय लिन कठिन त बनाउँछन् नै, साथै सम्पूर्ण उपचार प्रक्रिया नै जटिल र अविश्वसनीय बनाइदिन्छन्। यसरी, चिकित्सकीय त्रुटिको ठूलो हिस्सा समयमै उपचार वा उचित सेवा प्रवाह गर्न नसक्दा उत्पन्न हुने 'उपचार ढिलाइ' सँग सम्बन्धित छ।
त्यसैगरी व्यवस्थित स्वास्थ्य सेवा रेकर्ड प्रणाली (डिजिटल) नहुनु वा भएको ठाउँमा पनि आवश्यक आँकडा सिस्टममा नराखिनुले बिरामी सम्बन्धी महत्वपूर्ण जानकारी हराउने वा अधुरो रहने समस्या धेरै नै देखिन्छ। एउटै बिरामीको स्वास्थ्य इतिहास विभिन्न ठाउँमा टुक्रिएको अवस्थामा रहँदा महत्वपूर्ण जानकारीहरू छुट्न सक्छन्, जसले चिकित्सकीय त्रुटिलाई बारम्बार दोहोरिन मद्दत पुर्याउँछ र उपचार सम्बन्धी जोखिम अझै बढाउने सम्भावना हुन्छ।
उदाहरणका लागि — कुनै बिरामीलाई पहिले नै कुनै एन्टिबायोटिक औषधिबाट एलर्जी भएको इतिहास हुन सक्छ। तर व्यवस्थित चिकित्सकीय अभिलेख वा पुरानो स्वास्थ्य इतिहास उपलब्ध नभएको अवस्थामा अर्को अस्पताल वा चिकित्सकले अन्जानमै फेरि त्यही औषधि प्रयोग गर्न सक्छन्, जसले बिरामीको अवस्था बिग्रिएर ज्यानै जान सक्ने सम्भावनासम्म हुन सक्छ।
यस प्रकारका घटनाहरूको सही अभिलेख, स्पष्ट बिरामी इतिहास तथा एकीकृत डिजिटल स्वास्थ्य रेकर्ड आदि नेपाली बिरामीहरूको सुरक्षा र चिकित्सकीय त्रुटि कम गर्न अत्यन्त महत्वपूर्ण मानिन्छ।
चिकित्सकीय मानसिक पीडा, डर र समाधानको बाटो
चिकित्सकीय गल्ती वा उपचार सम्बन्धी कुनै पनि अप्रत्याशित घटना पछि चिकित्सक वा स्वास्थ्यकर्मीहरूमा गहिरो मानसिक असर पर्न सक्छ। चिकित्सकीय क्षेत्रमा यस्तो अवस्थालाई सेकेन्ड भिक्टिम सिन्ड्रोम (Second Victim Syndrome) भनिन्छ।
विभिन्न अन्तर्राष्ट्रिय अध्ययन अनुसार करिब ४०–६० प्रतिशत स्वास्थ्यकर्मीहरूले आफ्नो पेसागत जीवनमा कुनै न कुनै समयमा यस्तो मानसिक तनाव वा भावनात्मक आघात अनुभव गरेका वा त्यस्तो परिस्थितिबाट गुज्रिएका हुन्छन्।
यस्तो अवस्थामा उनीहरूमा अपराधबोध, चिन्ता हुने, निद्रा नलाग्ने समस्या, आत्मविश्वास घट्ने, मानसिक थकान हुने तथा निराशा जाग्नुका साथै पेसा नै छाडी अन्य व्यवसाय गर्ने सोचसमेत देखिन सक्छ। तर हाम्रो देशमा चिकित्सक अनि स्वास्थ्यकर्मीहरूको लागि औपचारिक मानसिक सहयोग प्रणालीको कुनै व्यवस्था छैन।
चिकित्सकहरूबाट गल्ती नै हुनु हुँदैन र भएमा त्यो ठूलो अक्षम्य अपराध हो भन्ने, र मानवीय त्रुटि पनि सधैं लापरवाही नै हो भन्ने प्रचलन व्यापक रूपमा बढ्दै गइरहेको छ। परिणाम स्वरूप स्वास्थ्यकर्मीहरूले कुनै पनि किसिमको मानवीय त्रुटिबाट सिर्जित घटनाको मानसिक पीडा एक्लै सहनुपर्ने अवस्था छ। त्यसले उनीहरूको कार्यक्षमता र व्यक्तिगत जीवन दुवैमा प्रत्यक्ष अनि गम्भीर रूपमा असर पारिरहेको हुन्छ।
नेपालमा स्वास्थ्य सेवामा हुने मानवीय त्रुटिको घटनालाई अनुसन्धानअघि नै समाज र सामाजिक सञ्जालमा तुरून्त प्रतिक्रिया दिने र सनसनीपूर्ण समाचार बनाई भाइरल गरिहाल्ने प्रवृत्ति पनि एउटा ठूलो चुनौती नै बनेको छ। घटनाको सत्य र पूर्ण तथ्य नबुझीकनै सामाजिक सञ्जालमा आरोप–प्रत्यारोप सुरू भइसकेको हुन्छ। यसले चिकित्सकको पेसागत प्रतिष्ठामा मात्र नभई मानसिक स्वास्थ्यमा पनि गम्भीर असर पर्न सक्छ।
यस्तो वातावरणले धेरै काबिल चिकित्सकहरूलाई डिफेन्सिभ प्राक्टिस (Defensive Practice) अथवा सरल भाषामा भन्नुपर्दा डाक्टरले बिरामीको हितभन्दा पनि भविष्यमा आइपर्न सक्ने आरोप, विवाद वा कानुनी समस्याबाट बच्नका लागि आफू अत्यधिक सुरक्षित रही वा कुनै किसिमको जोखिम नमोल्ने तरिकाले उपचार गर्ने, वा आफूले सक्ने उपचार पनि अन्तै रिफर गर्ने जस्ता बानीको विकास हुन जान्छ।
यस्तो किसिमको सेवा दिने सोचले बिस्तारै उपचार गर्न अति आवश्यक तर अलि जोखिमपूर्ण निर्णय लिनुपर्ने अवस्था आइपर्दा डराउने अवस्था सिर्जना गर्छ। यसले चिकित्सकीय नवप्रवर्तन, नयाँ नयाँ सोच र चिकित्सकीय दक्षता कमजोर बनाउँदै खुम्चाएर लैजान्छ।
चिकित्सक र स्वास्थ्यकर्मीहरूको अर्को ठूलो पीडा भनेको अस्पताल वा कार्यक्षेत्रभित्रको सुरक्षाको अवस्था हो। लामो समयदेखि नेपाल मेडिकल एसोसिएसन लगायतका विभिन्न स्वास्थ्य संस्थाहरूले स्वास्थ्यकर्मीमाथि हुने दुर्व्यवहार, हिंसा, मानसिक यातना आदिप्रति बारम्बार आवाज उठाउँदै आएका छन्। तर ती प्रयासहरू कानुनी आधारमा बलियो नभइदिँदा डाक्टर तथा स्वास्थ्यकर्मीहरूले ढुक्क भएर सुरक्षित महसुस गर्न सक्ने वातावरण बन्न सकेको छैन।
आपतकालीन कक्षमा धम्की, दुर्व्यवहार तथा शारीरिक आक्रमण समेतका घटनाहरूले चिकित्सा क्षेत्र आतंकित छ। समाज र जनमानसले यो बुझ्नुपर्छ कि कुनै पनि स्वास्थ्यकर्मीले यस्तो किसिमको असुरक्षित र तनावपूर्ण वातावरणमा आफ्नो सर्वोत्तम र उत्कृष्ट कार्यक्षमता अनुरूपको सेवा दिन सक्दैन।
चिकित्सकीय त्रुटिको प्रतिशत घटाउन सबभन्दा पहिला स्वास्थ्य सेवा प्रवाह प्रणालीमा व्यापक सुधारको आवश्यकता छ। बिरामीको चाप अनुसार वैज्ञानिक 'बिरामी चाप अनुगमन' लागू गर्नुपर्छ। एक चिकित्सकले सुरक्षित र सहज रूपमा दैनिक कति बिरामी जाँच्न सक्छ भन्ने स्पष्ट मापदण्ड निर्माण गरी सरकारी तथा निजी स्वास्थ्य सेवा संरचनामा ड्युटी समयावधि पनि पूर्ण रूपमा व्यवस्थित गर्नुपर्छ।
लामो ड्युटी समयावधिको कुरा गर्दा, सरकारले मेडिकल रेजिडेन्ट विद्यार्थीहरूलाई स्वास्थ्य सेवामा आवश्यक जनशक्ति हुन् भन्ने नठानी, 'यिनीहरू पढ्न आएका त हुन् नि, यिनैलाई घोटाउनुपर्छ, दलाउनुपर्छ, किन थप स्थायी चिकित्सक राख्नुपर्यो र' भन्ने मानसिकता र प्रचलन देखिन्छ। यसले गर्दा रेजिडेन्ट चिकित्सकहरूको व्यक्तिगत तथा मानसिक स्वास्थ्यमा ठूलो असर परिरहेको छ।
अनि त्यस्ता थकित र बिना निगरानीमा काम गर्नुपर्ने समूहबाट नै यस्ता चिकित्सकीय त्रुटिहरू हुन सक्ने सम्भावना बढी हुन्छ। त्यसैले नेपाल सरकारको सम्बन्धित निकायले आवश्यक कानुन नै बनाएर गम्भीरतापूर्वक यो समस्याको समाधान गर्नुपर्छ।
अस्पताल व्यवस्थापन पक्षले अस्पतालको भौतिक पूर्वाधारमा लगानी गर्नु पनि अति नै आवश्यक भइसकेको छ।
आइसियू तथा ओटी सुविधा नै नभएका अस्पतालहरूमा पनि सघन उपचार, शल्यक्रिया आदि गर्नुपर्ने बाध्यता छ। जिल्ला तिरका अस्पतालहरूमा यस्तो खालको विषम अवस्थाले बिरामीको जीवन निकै जोखिमपूर्ण बनाइदिएको छ। त्यति मात्र नभई त्यस्तो भौतिक सुविधा उपलब्ध नभए पनि आपतकालीन शल्यक्रिया गरी बिरामीको ज्यान बचाउन खोज्ने चिकित्सकहरूलाई उपचारपछि समाज तथा चिकित्सकीय अनुसन्धानले लापरवाहीको बिल्ला भिराउन सक्ने सम्भावना पनि उत्तिकै हुन्छ।
अर्को महत्वपूर्ण पक्ष भनेको, हाम्रो स्वास्थ्य सेवामा खासगरी स्वास्थ्यकर्मीबीचको आपसी सूचना प्रणाली अति नै कमजोर छ। उपचार सुरक्षाको चेकलिस्ट र स्वास्थ्यकर्मीबीचको सूचना आदानप्रदान गर्ने प्रणाली व्यवस्थित नगर्ने हो भने चिकित्सकीय त्रुटि कम गर्न निकै गाह्रो हुन्छ।
त्यस्तै हामीकहाँ विकास नै हुन नसकेको पक्ष भनेको, चिकित्सक तथा स्वास्थ्यकर्मीभित्र लुकेको मानसिक पीडा कम गर्न सहयोग गर्ने नन प्युनिटिभ रिपोर्टिङ कल्चर (Non-punitive Reporting Culture) अथवा त्रुटि भए पनि डरबिना जानकारी दिन सकिने कार्य संस्कृतिको अवधारणा हो।
हाल यो संस्कृति हाम्रो नेपाली चिकित्सा पेसामा स्थापित हुन सकेको छैन। गल्ती वा त्रुटि लुकाउने होइन, त्यसबाट सिक्ने र भविष्यमा त्यस्ता गल्ती दोहोरिन नदिन आवश्यक कदम चाल्ने, कुनै त्रुटि भएको अवस्थामा पनि केवल दण्डमा केन्द्रित नभई, गल्तीको कारणको गहिरो विश्लेषण र अध्ययन गरी त्यसको निराकरण वा सुधारतर्फ ध्यान दिने प्रणालीको विकास गर्नु आजको आवश्यकता हो।
केवल दण्ड वा सजायमा मात्र केन्द्रित रहँदा त्यस्ता त्रुटिहरू झन् बढेर जाने सम्भावना हुन्छ र फेरि गल्ती लुकाउन खोज्दा अन्य गल्ती हुने प्रबल सम्भावना हुन्छ।
त्यसैले चिकित्सकले आफूबाट नजानिँदो रूपमा भएको मानवीय त्रुटिलाई व्यावसायिक रूपमा नडराई सम्बन्धित व्यक्ति वा व्यवस्थालाई जानकारी गराउन सक्ने विश्वासको वातावरण बनाउन सके चिकित्सकीय त्रुटिको प्रतिशत घटाई, सेतो कोटभित्र लुकेको यो अदृश्य पीडा कम गर्न सायद मद्दत पुग्नेछ।
अन्तमा, एक डाक्टर जो सम्पूर्ण मानवको जीवन बचाउन आफ्नो जीवन नै समर्पित गरी लागिपरेको हुन्छ, उसको यो मौन पीडा समाजले अब सुन्नैपर्छ।
किनकि सुरक्षित स्वास्थ्य प्रणाली केवल बिरामीको सुरक्षाको दृष्टिकोणबाट मात्र नभई, सुरक्षित मनस्थितिसहितको स्वास्थ्यकर्मीबाट सुरू हुनुपर्छ।
