बिहानको आठ बज्दै थियो। काठमाडौंको एउटा विशेषज्ञ सरकारी अस्पतालको बहिरंग विभाग बिरामीले भरिइसकेको थियो।
लाममा उभिएका सयौं मानिसमध्ये धेरैलाई जटिल मुटु वा मिर्गौला रोग, वा क्यान्सरको उपचार चाहिएको थिएन। अधिकांश मधुमेह, उच्च रक्तचाप, थाइराइड, दम, ग्यास्ट्राइटिस वा जोर्नी दुखाइका नियमित बिरामी थिए।
उनीहरूमध्ये धेरै जना त्यहाँ विशेषज्ञ उपचारका लागि होइन, महिनौंदेखि खाइरहेको औषधि निरन्तरता दिन पुगेका थिए।
त्यही समयमा, त्यही अस्पतालको अर्को कुनामा एउटा जटिल बिरामी विशेषज्ञ चिकित्सकको पालो कुर्दै थियो। उसको रोग सामान्य थिएन, तर विशेषज्ञ चिकित्सकको समय भने सामान्य रोगका सयौं बिरामीमा बाँडिइरहेको थियो।
नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीको सबभन्दा ठूलो विडम्बना यही हो। विशेषज्ञ अस्पतालले विशेषज्ञ उपचारभन्दा बढी प्राथमिक तहमा गर्न सकिने काम गरिरहेका छन् र प्राथमिक अस्पतालहरूले गर्न सक्ने धेरै काम विशेषज्ञ अस्पतालमा सरेका छन्।
यही दृश्य देखेर हामी प्रायः एउटै निष्कर्षमा पुग्छौं— अझ धेरै अस्पताल चाहियो, अझ धेरै विशेषज्ञ चिकित्सक चाहियो, अझ धेरै उपकरण चाहियो।
तर समस्या साँच्चिकै त्यति मात्रै हो त?
मेरो विचारमा होइन।
समस्या अस्पतालको संख्या होइन, स्वास्थ्य प्रणालीको संरचना हो। प्रणाली गलत हुँदा भवन थपेर समस्या सर्दै जान्छ, समाधान हुँदैन।
नेपालले अहिले नयाँ अस्पतालभन्दा धेरै नयाँ स्वास्थ्य प्रणालीको आवश्यकता महसुस गरिरहेको छ।
एउटा बिरामीको यात्रा
कल्पना गरौं, ४८ वर्षका एक किसान गाउँपालिकाको अस्पताल पुग्छन्। केही महिनादेखि धेरै तिर्खा लाग्ने, बारम्बार पिसाब लाग्ने र तौल घट्दै गएको छ। चिकित्सकलाई मधुमेहको शंका लाग्छ।
यदि हाम्रो स्वास्थ्य प्रणाली व्यवस्थित हुन्थ्यो भने त्यहाँबाट सुरू हुने उपचारको यात्रा व्यवस्थित हुन्थ्यो।
त्यही अस्पतालमा फास्टिङ र पोस्टप्रान्डियल रगतमा चिनीको मात्रा जाँच हुन्थ्यो। HbA1c गरिन्थ्यो। मिर्गौलाको कार्यक्षमता जाँच्ने रगत परीक्षण र पिसाब परीक्षण हुन्थ्यो। यदि कुनै जटिलता देखिएन भने त्यहीँबाट मेटफर्मिन सुरू हुन्थ्यो। खानपान, व्यायाम र जीवनशैली परिवर्तनबारे परामर्श दिइन्थ्यो। आँखाको नियमित परीक्षणका लागि सिफारिस गरिन्थ्यो। त्यसपछि बिरामीको नियमित फलोअप पनि त्यही अस्पतालमा हुन्थ्यो।
तर ६ महिनापछि परीक्षण गर्दा पहिले सामान्य रहेको क्रिएटिनिन बढेको पाइयो भने त्यहीँबाट विशेषज्ञ चिकित्सककहाँ रेफरल हुन्थ्यो। तर रेफरल भनेको 'ठूलो अस्पताल जानुस्' भन्ने एउटा वाक्य होइन। प्राथमिक अस्पतालका चिकित्सकले अहिलेसम्म गरिएका परीक्षण, दिइएको उपचार, देखिएका परिवर्तन र आफूलाई लागेको शंकासहितको विस्तृत रेफरल पत्र लेख्थे।
विशेषज्ञ चिकित्सकले बिरामीको मूल्यांकन गरेर आवश्यक उपचार सुरू गर्थे। तर बिरामीलाई सधैं आफ्नो ओपिडीमा राख्दैनथे। दीर्घकालीन उपचार योजना, औषधिको सिफारिस र पुनः रेफरलको स्पष्ट मापदण्डसहित बिरामीलाई आफ्नै स्थानीय अस्पतालमा नियमित फलोअपका लागि फर्काइदिन्थे।
यसरी विशेषज्ञ अस्पताल अन्तिम गन्तव्य होइन, स्वास्थ्य प्रणालीको एउटा तह बन्थ्यो।
आज नेपालमा यो व्यवस्था अपवाद हो, नियम होइन।
त्यसैले सामान्य मधुमेहका बिरामी पनि काठमाडौं धाइरहेका छन्। विशेषज्ञ अस्पतालहरू सामान्य बिरामीले भरिएका छन्। वास्तवमै विशेषज्ञ सेवा आवश्यक पर्ने बिरामीले समय गुमाइरहेका छन्। सीमित स्रोत भएको देशका लागि यो सबैभन्दा महँगो र सबैभन्दा कम प्रभावकारी स्वास्थ्य प्रणाली हो।
यसको दोष चिकित्सकलाई दिन मिल्दैन। बिरामीलाई पनि होइन।
दोष हाम्रो प्रणालीको हो।
स्वास्थ्य सेवा, स्वास्थ्य शिक्षा र स्वास्थ्य अनुसन्धान– एउटै चक्र
नेपालमा स्वास्थ्य सुधारको बहस गर्दा हामी धेरैजसो अस्पताल, औषधि र चिकित्सकको संख्यामा सीमित हुन्छौं। तर कुनै पनि सफल स्वास्थ्य प्रणाली तीन वटा आधार स्तम्भमा उभिएको हुन्छ— स्वास्थ्य सेवा, स्वास्थ्य शिक्षा र स्वास्थ्य अनुसन्धान।
यी तीन वटा अलग अलग कार्यक्रम होइनन्। एउटै चक्रका तीन पाटा हुन्।
स्वास्थ्य शिक्षाले चिकित्सक उत्पादन गर्छ। स्वास्थ्य अनुसन्धानले नयाँ ज्ञान र स्थानीय प्रमाण उत्पादन गर्छ। स्वास्थ्य सेवाले ती ज्ञान र प्रमाणलाई नागरिकसम्म पुर्याउँछ।
यदि अनुसन्धान हुँदैन भने उपचार विदेशी पुस्तकमा निर्भर हुन्छ। यदि सेवा प्रणाली कमजोर हुन्छ भने अनुसन्धानको लाभ बिरामीसम्म पुग्दैन। यदि शिक्षा राष्ट्रिय आवश्यकतासँग जोडिँदैन भने विश्वविद्यालयले विशेषज्ञ त उत्पादन गर्छ, तर प्रणाली निर्माण गर्दैन।
नेपालको दुर्भाग्य के हो भने हामीले यी तीन वटालाई एउटै प्रणालीका रूपमा विकास गर्न सकेका छैनौं।
अब सुधार पनि तीन वटालाई सँगै लिएर मात्रै सम्भव छ।
सुधारको सुरूआत कहाँबाट गर्ने?
हाम्रो पहिलो प्रवृत्ति हुन्छ— नयाँ मेडिकल कलेज खोलौं, नयाँ विशेषज्ञ अस्पताल बनाऔं, थप उपकरण किनौं।
यी सबै आवश्यक हुन सक्छन्, तर सुधारको पहिलो पाइला होइनन्।
विश्व स्वास्थ्य संगठनले वर्षौंदेखि जोड दिँदै आएको प्राइमरी हेल्थ केयरको मूल दर्शन पनि यही हो— अधिकांश नागरिकले आफ्नो घरनजिकै गुणस्तरीय स्वास्थ्य सेवा पाउनुपर्छ। विशेषज्ञ सेवा वास्तवमै आवश्यक पर्ने बिरामीका लागि सुरक्षित हुनुपर्छ।
नेपालले पनि यही बाटो रोज्नुपर्छ।
यसको पहिलो सर्त हो— प्राथमिक अस्पताललाई सक्षम बनाउनु।
सरकारसँग प्रत्येक सरकारी अस्पतालका लागि न्यूनतम सेवा मापदण्ड पहिल्यै छन्। कुन अस्पतालमा कुन सेवा, कुन उपकरण, कुन जनशक्ति र कुन औषधि हुनुपर्ने भन्ने स्पष्ट रूपमा निर्धारण गरिएको छ। नियमित मूल्यांकन पनि भइरहेको छ।
तर मूल्यांकन गरेर प्रतिवेदन बनाउनु मात्र सुधार होइन।
सुधार तब सुरू हुन्छ, जब ती प्रतिवेदनमा देखिएका कमजोरी पूरा गर्न समयसीमा सहित राजनीतिक प्रतिबद्धता हुन्छ।
यदि सरकारले स्पष्ट घोषणा गरोस्— आगामी दुई वर्षभित्र देशका सबै प्राथमिक अस्पताललाई न्यूनतम सेवा मापदण्ड अनुरूप सञ्चालन गरिनेछ।
यस्तो भए नेपालको स्वास्थ्य इतिहासकै सबभन्दा ठूलो संरचनागत सुधारको सुरूआत हुनेछ।
तर अस्पतालमा भवन, उपकरण र जनशक्ति मात्र भएर पर्याप्त हुँदैन।
यदि एउटै रोगको उपचार देशका दुई अस्पतालमा दुई फरक तरिकाले भइरहेको छ भने हामीसँग अस्पताल हुन सक्छन्, स्वास्थ्य प्रणाली हुँदैन।
यही कारण अब अर्को महत्वपूर्ण कदम चाल्नुपर्छ— नेपालकै लागि नेपालमै बनाइने राष्ट्रिय क्लिनिकल प्रोटोकल।
त्यो प्रोटोकल पुस्तकमा लेखिएको आदर्श उपचारको सूची होइन, नेपालको वास्तविकता, उपलब्ध स्रोत, अस्पतालको न्यूनतम सेवा मापदण्ड र नेपाली बिरामीको आवश्यकतालाई आधार मानेर तयार गरिएको उपचारको साझा भाषा हुनेछ।
र, त्यही साझा भाषाले पहिलो पटक नेपालको स्वास्थ्य सेवालाई एउटै प्रणालीमा बाँध्नेछ।
उपचारको साझा भाषा– नेपाललाई आफ्नै राष्ट्रिय क्लिनिकल प्रोटोकल किन चाहिन्छ?
आज नेपालमा एउटै रोगका बिरामी दुई फरक सरकारी अस्पतालमा पुग्दा दुई फरक अनुभव लिएर फर्कन सक्छन्। कतै आवश्यकभन्दा धेरै परीक्षण हुन्छ, कतै आवश्यक परीक्षणसमेत हुँदैन। कतै सानो समस्यामै विशेषज्ञ अस्पताल रेफर गरिन्छ, कतै विशेषज्ञको आवश्यकता हुँदाहुँदै पनि ढिला हुन्छ।
एउटै रोगका लागि चिकित्सक अनुसार उपचार फरक हुनु चिकित्सा विज्ञानको कमजोरी होइन, राष्ट्रिय उपचार प्रणालीको कमजोरी हो।
कुनै पनि परिपक्व स्वास्थ्य प्रणालीको एउटा साझा विशेषता हुन्छ— उपचारको साझा भाषा।
त्यो भाषा हो राष्ट्रिय क्लिनिकल प्रोटोकल।
तर नेपाललाई चाहिने प्रोटोकल विदेशी पुस्तकको नेपाली अनुवाद होइन। हामीलाई चाहिने प्रोटोकल नेपालकै वास्तविकताबाट जन्मिएको हुनुपर्छ। एउटा प्राथमिक अस्पतालमा उपलब्ध जनशक्ति, प्रयोगशाला, औषधि र न्यूनतम सेवा मापदण्ड ले जति सेवा दिन सक्छ, त्यही आधारमा प्रोटोकल बन्नुपर्छ। किताबमा भएको सबै कुरा होइन, नेपालमा व्यवहारमा सम्भव भएको उपचार प्रणाली नै राष्ट्रिय प्रोटोकलको आधार हुनुपर्छ।
उदाहरणका लागि, मधुमेहको बिरामीलाई प्राथमिक अस्पतालमा कहाँसम्म व्यवस्थापन गर्ने? कुन परीक्षण अनिवार्य गर्ने? कुन औषधि सुरू गर्ने? कुन अवस्थामा विशेषज्ञ चिकित्सककहाँ पठाउने? रेफर गर्नुअघि कुन कुन काम पूरा गरिसकेको हुनुपर्ने?
यी सबै प्रश्नको एउटै राष्ट्रिय उत्तर हुनुपर्छ।
यसले उपचारलाई एकरूप बनाउने मात्र होइन, बिरामीलाई देशको जुनसुकै सरकारी अस्पताल पुगे पनि समान स्तरको उपचार पाउने विश्वास दिलाउँछ।
चिकित्सा शिक्षा अब राष्ट्रिय स्वास्थ्य प्रणाली निर्माणमा लाग्नुपर्छ
यी प्रोटोकल कसले बनाउने?
मेरो विचारमा यसको उत्तर चिकित्सा शिक्षामै छ। नेपालका विश्वविद्यालय र स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानहरूले हरेक वर्ष सयौं विशेषज्ञ चिकित्सक उत्पादन गरिरहेका छन्। उनीहरूले अध्ययनका क्रममा अनुसन्धान पनि गर्छन्, थेसिस पनि लेख्छन्। तर ती बौद्धिक प्रयासको धेरै हिस्सा पुस्तकालयमा सीमित हुन्छ। राष्ट्रिय स्वास्थ्य प्रणाली निर्माणमा त्यसको उपयोग अत्यन्त कम छ।
यदि यही शैक्षिक ऊर्जालाई राष्ट्रिय आवश्यकतासँग जोड्न सकियो भने केही वर्षमै नेपालसँग आफ्नै राष्ट्रिय उपचार प्रणाली तयार हुन सक्छ।
यसका लागि जिम्मेवारी पनि स्वास्थ्य प्रणालीका तहअनुसार बाँड्न सकिन्छ।
एमडिजिपी रेजिडेन्ट चिकित्सकहरूले प्राथमिक अस्पतालका लागि न्यूनतम सेवा मापदण्डमा आधारित राष्ट्रिय क्लिनिकल प्रोटोकल विकास गर्ने। त्यसमा एमबिबिएस चिकित्सकले कहाँसम्म उपचार गर्ने, एमडिजिपी भएको अस्पतालमा थप के गर्न सकिने, कुन अवस्थामा रेफरल आवश्यक पर्ने भन्ने स्पष्ट रूपमा उल्लेख हुनेछ।
एमडी इन्टरनल मेडिसिन, जनरल सर्जरी, अबस्टे अब्स्टेट्रिक्स एन्ड गाइनेकोलोजी, पेडियाट्रिक्स तथा अन्य मुख्य विशेषज्ञता (कोर स्पेशल्टी) का रेजिडेन्टहरूले प्रदेश अस्पताल तथा संघीय विशेषज्ञ अस्पतालका लागि त्यही तहको न्यूनतम सेवा मापदण्ड अनुसारका प्रोटोकल तयार गर्ने। विशेषज्ञ अस्पतालमा उपलब्ध जनशक्ति, उपकरण, आइसियू, रक्तसञ्चार सेवा, विशेष परीक्षण र उपचार क्षमताअनुसार ती प्रोटोकल फरक हुनेछन्।
त्यसैगरी डिएम/एमसिएच तथा अन्य सुपर स्पेशल्टी रेजिडेन्सी प्रोग्रामका चिकित्सकहरूले सहिद गंगालाल राष्ट्रिय हृदय केन्द्र, बिपी कोइराला मेमोरियल क्यान्सर अस्पताल, ट्रमा सेन्टर, राष्ट्रिय मिर्गौला केन्द्रजस्ता सुपर स्पेशल्टी अस्पतालका लागि सुपर स्पेशल्टी न्यूनतम सेवा मापदण्ड आधारित प्रोटोकल विकास गर्ने।
यसरी स्वास्थ्य प्रणालीको प्रत्येक तहले आफ्नो क्षमता र जिम्मेवारी अनुसार उपचारको स्पष्ट मार्गचित्र पाउनेछ।
प्रत्येक प्रोटोकल सम्बन्धित विशेषज्ञ समाज, विश्वविद्यालय, चिकित्सा शिक्षा आयोग, नेपाल मेडिकल काउन्सिल तथा स्वास्थ्य मन्त्रालयको प्राविधिक समन्वयमा अन्तिम रूप दिइनुपर्छ। अनि प्रत्येक तीन वर्षमा नयाँ रेजिडेन्ट चिकित्सकहरू आउँदा त्यही चक्रमा ती प्रोटोकलहरू अद्यावधिक हुँदै जानुपर्छ।
यसरी चिकित्सा शिक्षा पहिलो पटक प्रत्यक्ष रूपमा राष्ट्रिय स्वास्थ्य प्रणाली निर्माणसँग जोडिनेछ।
नयाँ कल्पना होइन, नेपालमै सफल भएको अभ्यास
कतिपयलाई यो प्रस्ताव आदर्शवादी कल्पना जस्तो लाग्न सक्छ। तर यसको बीउ नेपालमै रोपिइसकेको छ।
पाटन स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठाको आन्तरिक चिकित्सा विभागले केही वर्षदेखि आफ्ना एमडी इन्टरनल मेडिसिन रेजिडेन्ट चिकित्सकहरूलाई अस्पतालमा धेरै देखिने रोगहरूको अस्पताल–विशेष उपचार प्रोटोकल तयार गर्ने प्रक्रियामा सक्रिय रूपमा सहभागी गराउँदै आएको छ। अन्तर्राष्ट्रिय उपचार निर्देशिका, उपलब्ध वैज्ञानिक प्रमाण, विभागीय अनुभव र नेपाली स्वास्थ्य प्रणालीको यथार्थलाई आधार बनाएर विशेषज्ञहरूको सहमतिमा तयार गरिएका ती प्रोटोकलहरूले अस्पतालभित्र उपचारलाई थप एकरूप बनाउन योगदान पुर्याएका छन्।
म स्वयं पाटन स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानमा इन्टरनल मेडिसिनको रेजिडेन्सी प्रशिक्षणका क्रममा यस्ता स्थानीय उपचार प्रोटोकल विकास प्रक्रियामा प्रत्यक्ष सहभागी हुने अवसर पाएको थिएँ। त्यसैले यो प्रस्ताव कुनै सैद्धान्तिक कल्पना मात्र होइन। नेपालमै अभ्यास भइसकेको, व्यवहारमा सम्भव भएको र राष्ट्रिय स्तरमा विस्तार गर्न सकिने मोडल हो भन्ने विश्वासका साथ प्रस्तुत गरिरहेको छु।
आज एउटा विभागले अस्पतालका लागि गरेको कामलाई भोलि एउटा विश्वविद्यालयले प्रदेशका लागि, अनि देशभरका विश्वविद्यालय र स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठानहरूले राष्ट्रिय स्वास्थ्य प्रणालीका लागि गर्न सक्छन्। हामीसँग क्षमता छ, केवल त्यसलाई एउटै दिशामा परिचालन गर्ने नीतिगत निर्णय आवश्यक छ।
राम्रो रेफरल भनेको राम्रो संवाद
राष्ट्रिय प्रोटोकलको अर्को महत्वपूर्ण लाभ रेफरल प्रणालीमा देखिनेछ।
नेपालमा रेफरल प्रायः बिरामीलाई अर्को अस्पताल पठाउने प्रक्रियामा सीमित छ। तर विकसित स्वास्थ्य प्रणालीमा रेफरल भनेको चिकित्सक–चिकित्सकबीचको वैज्ञानिक संवाद हो।
प्राथमिक अस्पतालबाट विशेषज्ञ अस्पतालमा बिरामी पठाउँदा चिकित्सकले केवल 'रेफर' लेख्ने होइन; बिरामीको इतिहास, गरिएका परीक्षण, दिइएको उपचार, चिकित्सकीय शंका र रेफरलको उद्देश्य स्पष्ट रूपमा उल्लेख गर्नुपर्छ।
त्यसैगरी विशेषज्ञ चिकित्सकले पनि बिरामीलाई सधैं आफ्नो ओपिडीमा राख्ने होइन। आवश्यक उपचार गरेपछि दीर्घकालीन योजना, औषधि, फलोअपको समय र कुन अवस्थामा पुनः विशेषज्ञकहाँ पठाउने भन्ने स्पष्ट निर्देशनसहित बिरामीलाई स्थानीय अस्पतालमै फर्काउनुपर्छ।
यसरी विशेषज्ञ अस्पताल अन्तिम गन्तव्य होइन, स्वास्थ्य प्रणालीको एउटा साझेदार तह बन्नेछ।
स्वास्थ्य बीमा पनि उपचार प्रणालीसँगै सुधारिनुपर्छ
नेपालको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अहिले आर्थिक र व्यवस्थापकीय चुनौतीबीच गुज्रिरहेको छ। यसको एउटा महत्वपूर्ण कारण उपचारमा एकरूपता नहुनु पनि हो।
यदि एउटै रोगका लागि फरक अस्पतालमा फरक परीक्षण, फरक औषधि र फरक खर्च भइरहेको छ भने कुनै पनि बीमा प्रणाली दिगो बन्न सक्दैन।
त्यसैले राष्ट्रिय उपचार प्रोटोकल र स्वास्थ्य बीमालाई एकअर्कासँग जोड्नुपर्छ।
मेरो विचारमा प्राथमिक अस्पतालबाट उपलब्ध हुने आधारभूत सेवा सरकारले पूर्ण रूपमा निःशुल्क उपलब्ध गराउनुपर्छ। किनकि अधिकांश नागरिकका स्वास्थ्य समस्या त्यहीँ समाधान हुन्छन्।
प्रदेश र संघीय विशेषज्ञ अस्पतालमा उपलब्ध सेवाहरू स्वास्थ्य बीमामार्फत सञ्चालन गर्न सकिन्छ। तर बीमाले खर्च बेहोर्दा एउटा प्रश्न अनिवार्य रूपमा सोध्नुपर्छ— उपचार राष्ट्रिय क्लिनिकल प्रोटोकल अनुसार भएको थियो कि थिएन?
यदि अनावश्यक परीक्षण गरिएको छ, वैज्ञानिक आधारबिना औषधि प्रयोग गरिएको छ वा आवश्यक नपरेको रेफरल गरिएको छ भने त्यसको समीक्षा हुनुपर्छ। यदि चिकित्सकले कुनै विशेष कारणले प्रोटोकलभन्दा फरक निर्णय गरेका छन् भने त्यसको कारण अभिलेखमा उल्लेख गर्न सक्नुपर्छ। उचित चिकित्सकीय विवेकलाई सम्मान गर्दै, प्रमाणमा आधारित उपचारलाई प्रणालीको आधार बनाउनु नै यसको उद्देश्य हुनुपर्छ।
यही बिन्दुबाट नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीको अर्को महत्वपूर्ण बहस सुरू हुन्छ— चिकित्सकले प्रमाणमा आधारित उपचार गर्दा पनि उनीहरू कति सुरक्षित छन्?
चिकित्सक सुरक्षित भए मात्रै बिरामी सुरक्षित हुन्छ
नेपालमा स्वास्थ्यकर्मीमाथि हुने हिंसाको चर्चा धेरै हुन्छ, तर त्यसको मूल कारणबारे कमै बहस हुन्छ। उपचारको परिणाम सधैं अपेक्षा अनुसार नआउँदा दोषी खोज्ने प्रवृत्ति हाम्रो स्वास्थ्य प्रणालीमा गहिरिँदै गएको छ। कहिलेकाहीँ चिकित्सकले आफ्नो वैज्ञानिक निर्णयभन्दा पनि सम्भावित विवादबाट बच्नका लागि परीक्षण थप्ने, अनावश्यक रेफरल गर्ने वा आवश्यकभन्दा बढी औषधि लेख्ने अवस्था पनि सिर्जना हुन्छ।
यस्तो संस्कृतिले कसैलाई पनि फाइदा गर्दैन।
बिरामीले अनावश्यक खर्च बेहोर्छ। सरकारले सीमित स्रोत गुमाउँछ। स्वास्थ्य बीमामाथि आर्थिक दबाब बढ्छ। चिकित्सकले आत्मविश्वास गुमाउँछन्।
यदि राष्ट्रिय क्लिनिकल प्रोटोकल लागू भयो भने यो सम्बन्ध बदलिन सक्छ।
त्यसपछि उपचार व्यक्तिगत चिकित्सकको निर्णय मात्र रहने छैन; त्यो नेपाल सरकारले स्वीकृत गरेको, विशेषज्ञहरूको सहमतिमा बनेको र वैज्ञानिक प्रमाणमा आधारित राष्ट्रिय मापदण्ड हुनेछ। बिरामीले पनि आफूले पाएको उपचार कुनै व्यक्तिको मनपरी निर्णय होइन भन्ने विश्वास गर्न सक्नेछन्।
यससँगै अर्को नीतिगत सुधार पनि आवश्यक छ।
यदि कुनै चिकित्सकले राष्ट्रिय प्रोटोकल पूर्ण रूपमा पालना गरेका छन्, आवश्यक सबै सावधानी अपनाएका छन्, तर त्यसपछि पनि अप्रत्याशित जटिलता वा प्रतिकूल परिणाम आयो भने त्यसको सम्पूर्ण नैतिक र कानुनी भार व्यक्तिगत चिकित्सकमाथि थोपर्नु हुँदैन। चिकित्सा विज्ञानमा शून्य जोखिम भन्ने कुरा हुँदैन। विश्वका उत्कृष्ट अस्पतालमा पनि जटिलता हुन्छन्, मृत्यु हुन्छन् र उपचार असफल हुने घटना पनि हुन्छन्।
त्यसैले यदि उपचार राष्ट्रिय प्रोटोकल अनुसार भएको छ भने राज्यले बिरामी र परिवारका लागि न्यायोचित क्षतिपूर्ति तथा सहयोगको व्यवस्था गर्नुपर्छ। यसले चिकित्सकलाई गैरजिम्मेवार बनाउँदैन। बरू प्रमाणमा आधारित उपचार गर्ने वातावरण सिर्जना गर्छ। चिकित्सक सुरक्षित भए मात्रै बिरामी पनि सुरक्षित हुन्छ।
अनुसन्धानबिनाको स्वास्थ्य प्रणाली कहिल्यै परिपक्व हुँदैन
राष्ट्रिय उपचार प्रोटोकलको अर्को स्वाभाविक चरण हो स्वास्थ्य अनुसन्धान।
आज हामीसँग आफ्नै देशका धेरै रोगका लागि पर्याप्त स्थानीय तथ्यांक छैन। मधुमेह, उच्च रक्तचाप, मिर्गौला रोग, मुटुरोग वा अन्य दीर्घरोगहरूको व्यवस्थापनमा धेरै निर्णय अन्तर्राष्ट्रिय अनुसन्धानका आधारमा भइरहेका छन्।
ती अनुसन्धान वैज्ञानिक छन्, तर नेपाली समाज, नेपाली स्वास्थ्य प्रणाली र नेपाली बिरामीका लागि गरिएका होइनन्।
त्यसैले प्रारम्भिक चरणमा राष्ट्रिय क्लिनिकल प्रोटोकलहरू विशेषज्ञहरूको सहमति, उपलब्ध अन्तर्राष्ट्रिय प्रमाण र नेपाली स्वास्थ्य प्रणालीको यथार्थका आधारमा बनाउनुपर्ने हुन्छ। तर त्यही अन्तिम गन्तव्य हुनु हुँदैन।
हाम्रो लक्ष्य हुनुपर्छ— आज विशेषज्ञको अनुभवबाट सुरु भएको प्रणालीलाई भोलि नेपाली अनुसन्धानबाट निर्देशित प्रमाणमा आधारित राष्ट्रिय क्लिनिकल प्रोटोकलमा रूपान्तरण गर्ने।
त्यसका लागि स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान, विश्वविद्यालय र मेडिकल कलेजहरूलाई उपचार गर्ने संस्था मात्र होइन, ज्ञान उत्पादन गर्ने संस्थाका रूपमा विकास गर्नुपर्छ।
प्राध्यापक र विशेषज्ञ चिकित्सकलाई बिहानदेखि साँझसम्म बिरामीको चापमा राखेर अनुसन्धानको अपेक्षा गर्नु व्यावहारिक होइन। त्यसैले प्रत्येक स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान र मेडिकल कलेजमा कार्यरत संकाय सदस्यलाई अस्पतालको नियमित कार्यसमयभित्रै 'प्रोटेक्टेड रिसर्च टाइम' उपलब्ध गराइनुपर्छ। अनुसन्धान अतिरिक्त काम होइन; नियमित जिम्मेवारीको अभिन्न अंग हुनुपर्छ।
त्यसैगरी प्रत्येक प्रतिष्ठानमा आन्तरिक अनुसन्धान कोष स्थापना गरिनुपर्छ। साना तर गुणस्तरीय अनुसन्धानका लागि विदेशी अनुदानको प्रतीक्षा गर्नुपर्ने अवस्था अन्त्य हुनुपर्छ। अनुसन्धानका लागि आवश्यक नैतिक स्वीकृति, तथ्यांक संकलन, अन्तरसंस्थागत सहकार्य र प्रशासनिक प्रक्रिया पनि सरल र अनुसन्धानमैत्री बनाउनुपर्छ।
जब नेपाली अनुसन्धान बढ्दै जान्छ, त्यही प्रमाणका आधारमा प्रत्येक तीन वर्षमा नयाँ रेजिडेन्ट चिकित्सकहरूले राष्ट्रिय प्रोटोकलहरू अद्यावधिक गर्दै जानेछन्। यसरी स्वास्थ्य सेवा, स्वास्थ्य शिक्षा र स्वास्थ्य अनुसन्धान पहिलो पटक एउटै चक्रमा जोडिनेछन्।
सुधार संस्थाले होइन, प्रणालीले गर्छ
नेपालमा स्वास्थ्य क्षेत्रका धेरै संस्था छन्— स्वास्थ्य मन्त्रालय, चिकित्सा शिक्षा आयोग, नेपाल मेडिकल काउन्सिल, विश्वविद्यालय, स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान, स्वास्थ्य बीमा बोर्ड, विभिन्न विशेषज्ञ समाज, प्रदेश सरकार र स्थानीय सरकार।
समस्या संस्था नभएको होइन। समस्या यी संस्थाहरू एउटै दीर्घकालीन राष्ट्रिय लक्ष्यतर्फ समन्वित रूपमा अघि बढ्न नसक्नु हो।
नेपाललाई अब सरकार परिवर्तनसँगै नीति परिवर्तन हुने संस्कृतिबाट बाहिर निकाल्नुपर्छ। राष्ट्रिय स्वास्थ्य सुधार कुनै एक मन्त्रीको कार्यक्रम होइन, कुनै एक सरकारको परियोजना पनि होइन। यो कम्तीमा दुई दशकसम्म निरन्तर अघि बढ्नुपर्ने राष्ट्रिय अभियान हो।
यसका लागि स्पष्ट राष्ट्रिय रोडम्याप आवश्यक छ।
पहिलो, देशका सबै अस्पताललाई निश्चित समयसीमाभित्र न्यूनतम सेवा मापदण्ड अनुरूप सञ्चालन गर्ने।
दोस्रो, स्वास्थ्य प्रणालीका प्रत्येक तहका लागि न्यूनतम सेवा मापदण्डमा आधारित राष्ट्रिय क्लिनिकल प्रोटोकल तयार गर्ने। चिकित्सा शिक्षालाई राष्ट्रिय प्रोटोकल विकाससँग जोड्ने— एमडिजिपी रेजिडेन्टहरूले प्राथमिक अस्पतालका लागि, एमडी रेजिडेन्टहरूले प्रदेश तथा संघीय विशेषज्ञ अस्पतालका लागि, र डिएम/एमसिएच रेजिडेन्टहरूले सुपर स्पेशल्टी अस्पतालका लागि प्रोटोकल विकास गर्ने।
तेस्रो, स्वास्थ्य अनुसन्धानलाई संस्थागत गर्दै नेपाली प्रमाणका आधारमा प्रत्येक तीन वर्षमा ती प्रोटोकल अद्यावधिक गर्ने।
चौथो, स्वास्थ्य बीमा, रेफरल प्रणाली र चिकित्सकको कानुनी सुरक्षालाई यही उपचार प्रणालीसँग जोड्ने।
यी आधारभूत सुधारले नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीको दिशा नै परिवर्तन गर्न सक्छन्।
इतिहासले दिने दुर्लभ अवसर
सम्माननीय प्रधानमन्त्रीज्यू, तपाईंको नेतृत्वमा रहेको सरकारले स्थिर कार्यकाल पाउने सम्भावना छ। इतिहासले हरेक सरकारलाई यस्तो अवसर दिँदैन।
तपाईं चाहनुहुन्छ भने यो पाँच वर्षमा केही नयाँ अस्पताल उद्घाटन गर्न सक्नुहुन्छ। केही भवन बनाउन सक्नुहुन्छ। केही उपकरण खरिद गर्न सक्नुहुन्छ। ती सबै आवश्यक छन्, तर ती काम धेरै सरकारले गरेका छन् र भविष्यमा पनि गर्नेछन।
तर यदि तपाईंले नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीलाई सेवा, शिक्षा र अनुसन्धानका तीन आधारस्तम्भमा पुनर्संरचना गर्ने साहस गर्नुभयो, प्रत्येक नागरिकले घरनजिकै गुणस्तरीय प्राथमिक उपचार पाउने व्यवस्था गर्नुभयो, चिकित्सा शिक्षालाई राष्ट्रिय स्वास्थ्य प्रणाली निर्माणसँग जोड्नुभयो, नेपाली अनुसन्धानलाई राष्ट्रिय नीतिको आधार बनाउनुभयो भने, त्यसको प्रभाव केवल आजको पुस्ताले होइन, आगामी पुस्ताले पनि महसुस गर्नेछ।
सडक, पुल र भवन केही वर्षमा बन्छन्। तर एउटा सक्षम स्वास्थ्य प्रणाली निर्माण गर्न दशकौं लाग्छ।
नेपालसँग दक्ष चिकित्सक छन्। समर्पित स्वास्थ्यकर्मी छन्। विश्वविद्यालय छन्। स्वास्थ्य विज्ञान प्रतिष्ठान छन्। अनुसन्धान गर्न सक्ने युवा पुस्ता छ। हामीसँग आवश्यक संस्थागत आधार पनि छ।
हामीसँग अभाव केवल एउटै कुराको छ— दीर्घकालीन सोचलाई राष्ट्रिय नीतिमा रूपान्तरण गर्ने राजनीतिक इच्छाशक्ति।
सायद इतिहासले यही सरकारलाई त्यो अवसर दिएको छ।
अब प्रश्न अर्क अस्पताल बनाउने कि नबनाउने मात्र होइन। प्रश्न यो हो— के हामी अब साँच्चै एउटा नयाँ स्वास्थ्य प्रणाली निर्माण गर्ने साहस गर्छौं?
(लेखक डा. सुदीप अधिकारी, एमडी (फिजिसियन) हुन्। उनी हाल अक्सफोर्ड युनिभर्सिटी क्लिनिकल रिसर्च युनिट, नेपालमा कार्यरत छन्।)
